「個人情報の保護に関する覚書」に基づき、下記項目をご確認いただき、本申込フォームをご入力ください。
１．ご希望の接種日については、2回目接種日から7ヶ月以上間隔を空けた日をご記入下さい。
２．本申込フォーム送信によりご予約確定となります。ワクチン確保の観点から先着順のご案内といたします。
　　ただし、接種人数に余裕を持たせてはおりますが1日の接種予定人数を超過する場合はワクチン確保の観点から先着順となり、
　　他日程にご変更頂く場合もございます。併せて、各接種日には時間帯での接種人数の上限を設けております。
　　先着順となっておりますので、ご希望時間の接種人数が上限を超過した場合は、他時間帯にご変更いただく場合がございます。
　　予めご了承ください。
３．御社が当社にお支払いいただく事務手数料は下記となります。接種月翌月に請求書を送付いたします。
　　・お申込人数より接種人数が多い場合
　　　1人1回接種あたり3,000円(税別)×接種人数
　　・お申込人数と接種人数が同じ場合
　　　1人1回接種あたり3,000円(税別)×申込人数
　　・お申込人数より接種人数が少ない場合
　　　1人1回接種あたり3,000円(税別)×接種人数＋キャンセル費用 (※)
　　※キャンセル費用は下記となります。
　　　本申込送信日～接種日25日前：接種代金2,070円(税別)/人×キャンセル人数×20％
　　　接種日24日前～7日前：接種代金2,070円(税別)/人×キャンセル人数×30％
　　　接種日6日前～2前：接種代金2,070円(税別)/人×キャンセル人数×50％
　　　接種日前日：接種代金2,070円(税別)/人×キャンセル人数×70％
　　　接種日当日：接種代金2,070円(税別)/人×キャンセル人数×100％
４．ご担当者様宛に請求書を送付させていただきますので、当社指定口座にお振込をお願いいたします。
５．本申込後、予約URLを発行いたします。接種希望者にご予約いただくようアナウンスをお願いいたします。
６．予約の重複申込、異なる日程でのご予約、偽名のお申込はおやめください。
７．予約期間外のお申込は出来かねますので、予めご了承ください。
８．申込企業様は接種者全てに対し、厚生労働省が提示する「新型コロナワクチン予防接種についての説明書（武田／モデルナ社ワクチン用）」
　　の内容を全て理解させるものとします。接種にあたっては、予診票への記入が必要となり、予診票において接種を希望しないとした場合、
　　または発熱など接種が適当でないと医師が判断する場合等には接種出来かねますが、お申込頂いた人数分の請求はさせて頂きます。
　　ご利用中に発生した事故については、申込企業様又は接種者の関係者様（同行者を含みます）の行為であっても、全て申込企業様に責任を負って頂きます。
９．接種日当日は、接種券付きの問診票、本人確認書類、２回目までの接種済証をお持ちください。

出張ワクチン職域接種サービス 利用規約 
弊社（以下、「SP」とします）の「出張ワクチン職域接種サービス ※」をご利用いただくにあたっては、全てのお申込企業様（以下、「申込企業」とします）に以下の事項をご確認、ご同意頂いた上でお申込み頂きます。また、お申込みいただいた場合には本規約に同意したものとみなされます。 
なお、本申込フォームよりお申込後、申込企業とSPの間にこの利用規約（以下、「本規約」とします）を契約の内容とする利用契約が成立します。 
※ 出張ワクチン職域接種サービスとは、新型コロナウイルスワクチン接種会場の提供に加え、医療機関との連携による医療従事者の確保やワクチンの手配とともに、スタッフの確保や必要備品の準備、請求業務等をワンストップで、職域単位にて提供するサービスをいいます。 以下の内容に全て同意していただいた上でお申込みください。 
・出張ワクチン職域接種サービスの提供開始は、2022年3月14日からとなります。 
・出張ワクチン職域接種サービスの提供時間（運営時間）は原則として9時から18時までとします。 
・お申込みいただけるのは、法人企業様に限ります。個人の方のお申込みはできません。 
・お申込みはSP所定のWebフォームからのみとさせて頂きます。 
・接種ご希望人数が1,000名を超える企業様は別途ご相談ください。 
・医療行為を除く、オペレーション費用(備品、誘導や受付サポートスタッフ手配等の付帯作業)としてワクチン接種サポート費（以下、「事務手数料」とします）を申込企業から頂戴します。個人の方への請求は一切行いません。また、ワクチンの転売も一切行っておりません。 
・ご家族も対象とすることができます。この場合の事務手数料は申込企業にてお支払い頂きます。 
・接種するワクチンはモデルナ社のワクチンです。
・18歳以上、ご家族・ご関係者、今回の接種が1、2、3回目の方が対象ですが、1、2回目の接種者がいらっしゃる場合は必ず事前に弊社まで氏名、人数をご連絡ください。 
・SPはお申込みを受け付けた後、仮予約枠を確保できた段階でその旨を申込企業に対し通知（以下、「仮予約通知」とします）します。 
・申込企業は仮予約期間中にSP所定のWebフォームから提出することで本申込とし、以後事務手数料が発生します。 
・事務手数料の入金方法は、請求書払いのみとさせて頂きます。 
・申込企業のご都合によりご利用の取り消しを希望される場合であっても、ご入金後、予約完了となった後はキャンセルができません。また、ご入金済みの事務手数料につきましてはいかなる理由があっても返金できません。 
・ワクチン接種は、受付、問診、接種の順番に実施し、接種後一定時間待機していただきます。 
・ワクチンの接種を受けた後、15 分以上（過去にアナフィラキシーを含む重いアレルギー症状を起こしたことがある方や、気分が悪くなったり、失神等を起こしたりしたことがある方は30 分以上）、接種を受けた施設でお待ち頂き、体調に異常を感じた場合には、速やかに医師へ連絡してください。急に起こる副反応に対応できます。 
・注射した部分は清潔に保つようにしてください。接種当日の入浴は問題ありませんが、注射した部分はこすらないようにしてください。 
接種時に起こりうる症状として、注射した部分の痛み、頭痛、関節や筋肉の痛み、疲労、寒気、発熱等があります。また、まれに起こる重大な副反応として、ショックやアナフィラキシーがあります。また、ごくまれではあるものの、初回接種では、ワクチン接種後に軽症の心筋炎や心膜炎が報告されています。接種後数日以内に胸痛、動悸、息切れ、むくみ等の症状が現れたら医療機関を受診してください。なお、接種するワクチンは、新しい種類のワクチンのため、これまでに明らかになっていない症状が出る可能性があります。 
・接種後、通常の生活は問題ありませんが、激しい運動や過度の飲酒等は控えてください。 
・荷物・貴重品などはご自身の責任で厳重に管理してください。万が一盗難、紛失した場合でも、SPは一切責任を負いません。 
・当日の混雑具合等により予定時間が前後する可能性がある旨あらかじめご了承ください。また、時間遅延等による事務手数料の返還はございません。 
・SPの責めに帰すべき事由による損害賠償は、申込企業からお支払い頂く事務手数料の範囲内での賠償となり、かつ、機会損失等の逸失利益についてはSPは責任を負いません。 
・ご利用中に発生した事故については、申込企業又は接種者の関係者（同行者を含みます）の行為であっても、全て申込企業に責任を負って頂きます。 
・震災等の災害、荒天、交通事情等の不可抗力、その他SPの責めに帰さない事由によりご利用が中止となった場合でも、SPはその損害について責任を負わず、事務手数料の返還はいたしません。また、本規約にて同意いただいた事項に関連する問題について、SPは責任を負わず、事務手数料の返還はいたしません。 
・申込企業が本規約に違反してSPが損害を被った場合には、その損害についての賠償をして頂きます。 
・申込企業は接種者全てに対し、厚生労働省が提示する「新型コロナワクチン予防接種についての説明書（武田／モデルナ社ワクチン用）」の内容を全て理解させるものとします。接種にあたっては、予診票への記入が必要となり、予診票において接種を希望しないとした場合、または発熱など接種が適当でないと医師が判断する場合などには、接種を行うことができません。 
・SPが必要と判断した場合、あらかじめ申込企業に通知することなくいつでも本規約を変更することができるものとします。変更後の本規約は、SPがHPへの掲示その他適当と判断した方法によりその内容を公表した時点で、その効力を生じるものとします。なお、本規約の変更後、出張ワクチン職域接種サービスをご利用いただいた場合には、その時点で変更後の規約に同意したものとみなされます。 
・SPが申込企業から取得する個人情報については、別途定めるプライバシーポリシーに従い適切に取り扱うものとします。 
・本規約に関連する全ての事項の準拠法は、日本法とします。 
・本規約に関して紛争が生じた場合には、東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。 

以上